Mannen hade haft psykiska problem under många år men, enligt anmälaren, inte fått den utredning han utlovats och han hade många gånger sökt hjälp inom psykiatrin. I stället ska han ha fått alltmer läkemedel.

Enligt anmälaren ska mannen vid ett tillfälle ha hittats nedkyld utomhus, dagen efter att han hämtat ut sin veckoranson av ett läkemedel.

Ivo:s utredning visar att mannen överdoserat bensodiazepiner vid tio tillfällen under sex månader. Att mannen fått preparatet utskrivet trots detta betecknar Ivo som anmärkningsvärt.

Ivo anser vidare att en kontakt med kommunen för ett eventuellt omhändertagande enligt Lagen om vård av missbrukare, LVM, borde ha övervägts tidigare.